Nieuwe NZa Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars: een gemiste kans of bewuste keuze?

De Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) ziet erop toe dat zorgverzekeraars consumenten goed informeren. Dat is ook van belang voor zorgaanbieders. Consumenten zoeken immers in de online zorgzoekers van zorgverzekeraars of hun zorgverzekeraar wel/geen contract heeft met een zorgaanbieder en of sprake is van een (omzet)plafond. Dat beïnvloedt de keuze van een consument en dat heeft gevolgen voor zorgaanbieders. Denk daarbij aan de keuze om wel/niet een bepaalde zorgverzekeringspolis af te sluiten en om wel/niet voor een gecontracteerde zorgaanbieder te kiezen. De NZa heeft het geven van juiste informatie door zorgverzekeraars vastgelegd in de Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (“Regeling 2019”). Recent publiceerde de NZa de nieuwe NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (de “nieuwe Regeling”). De nieuwe Regeling treedt op 1 april 2022 in werking. In deze blog zetten wij de gevolgen van de nieuwe Regeling op een rij. Daarbij lichten wij toe welke veranderingen de nieuwe Regeling teweegbrengt voor zorgaanbieders. Ook gaan wij in op de rol van de NZa en de Autoriteit Consument & Markt (“ACM”) in het toezicht op informatieverstrekking door zorgverzekeraars.

NZa: van meer informatie naar bruikbare informatie

Met de nieuwe Regeling hoopt de NZa te borgen dat de informatie die zorgverzekeraars verstrekken de consument beter ondersteunt in het maken van een weloverwogen keuze voor een juiste polis. De NZa signaleerde dat méér informatie over de zorg en hun zorgverzekering mensen in de praktijk niet altijd helpt om een goede keuze te maken. Een “omslag van méér naar vooral bruikbare informatie” was daarom nodig volgens de NZa. Wat precies de empirische onderbouwing voor deze omslag is wordt niet door de NZa openbaar gemaakt.

Zorgzoekers en omzetplafonds

Artikel 10 van de nieuwe Regeling ziet op informatie over gecontracteerde zorg, niet-gecontracteerde zorg en volumeafspraken en omzetplafonds. Uit de toelichting op artikel 10 van de nieuwe Regeling volgt dat bepaalde basisinformatie over deze onderwerpen altijd door zorgverzekeraars moet worden geboden. De informatie die als gevolg van de nieuwe Regeling moet worden vermeld, komt sterk overeen met hetgeen zorgverzekeraars op grond van de Regeling 2019 ook moesten openbaren. Zo moet een zorgverzekeraar nog steeds vermelden i) of en ii) voor welke typen zorg een aanbieder gecontracteerd is, iii) of de keuze voor een niet-gecontracteerde aanbieder leidt tot een lagere vergoeding voor de verzekerde en iv) voor welke periode een contract is afgesloten. Indien van toepassing moeten v) tarieflijsten met vergoedingen ook worden getoond.

Deze (online) ‘zorgzoekers’ van zorgverzekeraars moeten volgens de NZa alle “voor de consument relevante informatie” bevatten. Dat betekent dat de zorgzoeker van de zorgverzekeraar up to date moet zijn. Als een aanbieder gecontracteerd is, maar (nog) niet op de zorgzoeker van de zorgverzekeraar vermeld staat, wordt de consument immers informatie onthouden die relevant is voor zijn keuze voor een (basis)zorgverzekering. Tijdens de overstapperiode moeten zorgverzekeraars op hun zorgzoekers kenbaar maken wat de stand van zaken is van de contractering. Zorgverzekeraars moeten aldaar ook vermelden wanneer zij omzetplafonds hanteren en/of volumeafspraken maken met zorgaanbieders en wat de gevolgen hiervan zijn voor de consument. Dit zijn allemaal punten die evenzeer in de Regeling 2019 waren opgenomen. Zorgverzekeraars moeten voorts duidelijk maken hoe vaak het overzicht (vaak vermeld in de online zorgzoekers van de zorgverzekeraars) van gecontracteerde aanbieders wordt geactualiseerd en wanneer het voor het laatst is gewijzigd. De concurrentie tussen zorgverzekeraars heeft er nog niet toe geleid dat zorgverzekeraars eigener beweging hun zorgzoekers voor hun (potentiële) verzekerden dagelijks up to date brengen. In de huidige samenleving is digitalisering niet meer weg te denken en is online actuele en accurate informatie over een wettelijk verplicht product (basiszorgverzekering) van groot belang. Tegen deze achtergrond is het opvallend dat de NZa er bij de invoering van de nieuwe Regeling niet voor koos zorgverzekeraars te verplichten hun zorgzoekers (in ieder geval in de jaarlijkse overstapperiode) dagelijks up to date te houden.

Een wijziging ten opzichte van de Regeling 2019 is dat zorgverzekeraars moesten openbaren of de zorgverzekeraar selectief contracteert en zo ja, hoe de zorgverzekeraar daarbij zorgaanbieders selecteert. Deze bepaling komt niet meer terug in de nieuwe Regeling. Ook zijn zorgverzekeraars niet meer gehouden te vermelden hoe de hoogte van de vergoeding voor de consument voor niet-gecontracteerde zorg wordt berekend. Kortom, de NZa trekt de teugels niet aan maar laat die voor de zorgverzekeraars vieren.

12 november: gecontracteerd aanbod bekend

In de toelichting van de Regeling 2019 wordt 12 november genoemd als uiterste datum waarop de nieuwe premies door zorgverzekeraars bekend moeten worden gemaakt. Op dat moment moeten zorgverzekeraars ook het op dat moment gecontracteerde zorgaanbod openbaar maken. De NZa gaf recent aan dat het gecontracteerd zorgaanbod al zoveel mogelijk bekend moet zijn bij de start van het overstapseizoen op 12 november 2021.” Deze oproep die de NZa eerder deed was weinig succesvol. In 2021 waren, net als voorgaande jaren, de onderhandelingen met veel zorgaanbieders op 12 november nog in volle gang. Hoewel de NZa de datum van 12 november als moment waarop de premies bekend moeten worden gemaakt (zeven weken voor het eind van het jaar) niet meer expliciet noemt, geldt deze verplichting onverkort op basis van artikel 17 Zorgverzekeringswet (“Zvw”). Ook hier geldt dat de NZa blijft accepteren dat zorgverzekeraars hun contracteerproces niet op tijd afronden. Dat staat op gespannen voet met de adequate invulling van de wettelijke zorgplicht van de zorgverzekeraar en komt een weloverwogen keuze van een consument voor een polis tijdens de jaarlijkse overstapperiode niet ten goede omdat nog niet zeker is wie waarvoor wel/niet is gecontracteerd. Uiteraard speelt de zorgaanbieder ook een rol als een contracteerproces langer duurt, maar er is doorgaans geen reden voor een zorgaanbieder om een redelijk contract van een zorgverzekeraar dat tijdig wordt aangeboden niet tijdig (voor 12 november) te tekenen.

Tijdigheid en bereikbaarheid van de zorg

In de Regeling 2019 is opgenomen dat zorgverzekeraars op hun website moeten vermelden voor welke soorten zorg er normen van tijdigheid en bereikbaarheid gelden. Hierbij kan worden gedacht aan de Treeknormen. Deze normen zijn van belang voor de invulling van de zorgplicht die op grond van artikel 11 Zorgverzekeringswet exclusief op iedere zorgverzekeraar rust. Normen van tijdigheid en bereikbaarheid moesten steeds per type zorg worden gespecificeerd. Transparantie over de zorgplicht is ook opgenomen in artikel 21 van de nieuwe Regeling. Daarbij is de formulering van het artikel nu wel ruimer. Zorgverzekeraars moeten volgens de nieuwe Regeling “adequate informatie” verstrekken over normen van tijdigheid en bereikbaarheid. In de toelichting op het nieuwe artikel verwijst de NZa naar de Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw, waarin normen over tijdigheid en bereikbaarheid zijn opgenomen. Uit de toelichting van de NZa kan niet meer expliciet worden opgemaakt dat zorgverzekeraars per type zorg moeten aangeven welke normen er gelden. De vraag is welke informatie zorgverzekeraars zelf als “adequaat” beschouwen en zullen delen met de consument. In de toelichting op artikel 21 van de nieuwe Regeling erkent de NZa wel dat het voor de consument bijvoorbeeld belangrijk is om te weten of een zorgaanbieder die een volumeafspraak of zorgplafond overschrijdt, wel of geen doorleverplicht is overeengekomen. Zorgverzekeraars zullen deze informatie dan ook nog steeds moeten openbaren. In de praktijk verwachten wij niet dat artikel 21 van de nieuwe Regeling grote veranderingen voor zorgaanbieders teweeg zal brengen. Per saldo is nog steeds de zorgverzekeraar aan zet waar het de zorgplicht betreft. Dat wettelijk kader is niet veranderd met de komst van de nieuwe Regeling en de (beginselplicht tot) handhaving van de NZa dienaangaande ook niet.

Open normen: is dat passend of vragen om problemen?

Eerder signaleerde de NZa dat zorgverzekeraars zich niet altijd houden aan alle verplichtingen uit de Regeling 2019, zie ook deze blog. Nog eerder gaf de NZa al aan zorgverzekeraars te hebben aangesproken op hiaten bij de informatieverstrekking aan consumenten. Wij signaleerden dat het logisch is als de NZa de bestaande dwingende regels die voor zorgverzekeraars gelden strenger zou gaan handhaven (zie ook hier, hier en hier). De niet-naleving van deze regels kan immers schadelijk zijn voor zorgaanbieders en consumenten en sanctionerend optreden door de NZa kan recidive voorkomen. Opvallend is dat de NZa ondanks eerdere bevindingen zorgverzekeraars met de nieuwe Regeling van de NZa “zo veel mogelijk ruimtegeeft om zelf invulling te geven aan de nieuwe Regeling. Eerder werd gesignaleerd dat zorgverzekeraars met de nieuwe Regeling zich nauwelijks nog aan specifieke normen en duidelijke verplichtingen zouden dienen te houden. Dat lijkt mee te vallen, nu een groot deel van de Regeling 2019 onveranderd is. Wel is opvallend dat de NZa nu juist voor open normen kiest en openlijk spreekt over het geven van ruimte aan zorgverzekeraars voor een eigen invulling. Het werken met (meer) open normen maakt de handhaving van dwingende NZa regels doorgaans niet eenvoudiger. Daarbij geldt dat handhaving nodig is: de praktijk wijst immers uit dat zorgverzekeraars jaar in jaar uit zelfs een eenvoudige set dwingende NZa regels niet (willen) opvolgen. Dat geldt voor de Regeling 2019, maar ook voor de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (“Regeling zorginkoop”) (zie hier, hier en hier).

Daarbij valt op dat het opleggen van boetes aan zorgverzekeraars door de NZa vaak langdurig uit wordt gesteld of de NZa daar vanaf ziet. Er wordt door de NZa vaak eerst langdurig gewerkt met waarschuwingen (zie hier, hier en hier), als er al een sanctie volgt op een door de NZa geconstateerde schending van dwingende NZa-regels. Tevens weten zorgverzekeraars dat de NZa ook bij recidive zeer lage boetes oplegt voor schending van dwingende regels (zie hier). Dit alles heeft tot gevolg dat zorgverzekeraars hun gedrag niet (snel) aanpassen (zie ook hier). Zorgverzekeraars zien aldus dat zij geen of geen passende sancties hebben te vrezen van de NZa. Dat is funest voor de naleving van wettelijke en anderszins dwingende regels door zorgverzekeraars. De koers die de NZa nu met de nieuwe Regeling inzet, met meer vrijheid voor de zorgverzekeraars, is dan ook niet zonder risico. Ook worden bepaalde chronische problemen er voorzienbaar niet mee weggenomen.

Polisjungle niet ingeperkt

Opvallend is bijvoorbeeld dat de NZa met de nieuwe Regeling voorgoed paal en perk had kunnen stellen aan de polisjungle, maar dat naliet. Zorgverzekeraars zijn al jaren vaag over zeer sterk op elkaar lijkende zorgverzekeringspolissen (zie ook hier en hier). De nieuwe Regeling bevat geen regels om de polisjungle te verminderen. Deze aanpak van de NZa is temeer opmerkelijk, nu zowel de NZa als de ACM al jaren signaleren dat schijnkeuze bij de wettelijk verplichte basiszorgverzekering (de polisjungle) onwenselijk is (zie ook deze blog). Zorgverzekeraars krijgen zo al jaren de ruimte om de polisjungle te laten voortbestaan en die lijkt zelfs te kunnen groeien. Kortom, dit is een gemist kans, maar het past wel bij een patroon dat de NZa en de ACM de zorgverzekeraars veel vertrouwen gunnen en vooral niet te dicht op de huid zitten.

Bijzondere positie zorgverzekeraars bij de NZa en de ACM

Er ontstaat ook steeds meer contrast tussen het toezicht van de NZa en de ACM op zorgverzekeraars en andere ondernemingen (waaronder zorgaanbieders). De NZa waarschuwt op aandringen van zorgverzekeraars met regelmaat zorgaanbieders - zonder eerst aan te tonen dat zorgaanbieders iets illegaals deden - dat zij op straffe van een boete consumenten niet onjuist mogen informeren (zie hier en hier). Tegelijk laat de NZa concrete schendingen inzake verplichte informatievoorziening door zorgverzekeraars onbestraft, om vervolgens met de nieuwe Regeling de teugels voor de verzekeraars te laten vieren. Aandacht voor het verstrekken van meer én correcte informatie, alsook het tegengaan van schijnkeuze neemt ondertussen toe als het gaat om vrijwel alle andere ondernemingen dan zorgverzekeraars. De ACM zet jaar in jaar uit meer in op het tegengaan van (online) misleiding van consumenten en het tegengaan van schijnkeuze, zoals in het geval van duurzaamheidskeurmerken. Hoewel hulp bij duurzame keuzes uiteraard van groot belang is, gaat het daarbij niet om wettelijk verplichte producten of services. De ACM legt voor schendingen van regels die gelden bij verkoop aan consumenten van niet-verplichte producten of services al jaren (hoge) boetes op: zoals bij huurbemiddeling, fietsen, telefoonabonnementen, keukens en spam. Zie voor verdere acties van de ACM om het consumentenbelang te beschermen onder meer deze blog en consumentenrecht.info. Het is gezien deze feiten temeer opvallend dat de ACM – al dan niet samen met de NZa – al jaren niet effectief ingrijpt bij schijnkeuze bij de wettelijk verplichte basiszorgverzekering en de polisjungle beteugelt (zie ook deze blog).

Kortom, het contrast tussen de handhavende activiteiten van de NZa en de ACM als het gaat om de verkoop van niet wettelijk verplichte en wel wettelijk verplichte producten/diensten (basiszorgverzekering) blijf met de dag groeien. Wat daar ook van zij, consumenten zouden in het kader van een jaarlijks verplichte basisverzekering erop mogen vertrouwen dat de toezichthouders NZa en de ACM bij geconstateerde gebreken ook tijdig en effectief handhavend optreden en regels pas versoepelen als de zaken op orde zijn. Dat de NZa (en de ACM) de polisjungle laten bestaan, zorgverzekeraars laten begaan én regels versoepelen, ook als zorgverzekeraars bewezen essentiële en principiële zaken tijdens het overstapseizoen niet op orde hebben geeft dan ook te denken.

Enfin, de nieuwe Regeling is een gemiste kans. De nieuw Regeling miskent de realiteit dat zorgverzekeraars niet uit eigen beweging zaken afdoende snel gaan verbeteren, maar dat concrete dwingende regels en effectieve handhaving dienaangaande nodig zijn. De NZa lijkt met de nieuwe Regeling de regulering van zorgverzekeraars op een laag pitje te zetten. Tegelijk laat de ACM het toezicht op informatieverstrekking door zorgverzekeraars aan de NZa. Om te kunnen spreken van een goed werkend zorgstelstel is effectief toezicht op alle actoren nodig en is meten met twee maten in de zorg niet de uitkomst. Het is hoog tijd dat dit beleid eindelijk op de schop gaat.

Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com

Volg Maverick Advocaten op Twitter en LinkedIn

Contact

Diederik Schrijvershof

T +31 20 238 20 03
M +31 6 81 364 318

Leah Peeters

T +31 20 238 20 10
M +31 6 27 256 154