Einde regulatory holiday zorgverzekeraars: richten NZa en ACM eindelijk de pijlen ook op zorgverzekeraars?

De Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) houdt op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg (“Wmg”) toezicht op zowel zorgaanbieders als zorgverzekeraars. Conform artikel 3 lid 4 Wmg stelt de NZa bij haar toezicht het consumentenbelang voorop. Wij blogden al eerder dat de NZa niet effectief optreedt wanneer in het nadeel van consumenten zorgverzekeraars de NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten (“Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars”) schenden. Ook de NZa handhaving van de zorgplicht die op de zorgverzekeraars rust krijgt geen prioritiet bij de NZa. Wachtlijsten en de polisjungle blijven zo voortbestaan. Dat is een zorgelijke ontwikkeling. Het beeld over de afgelopen vijftien jaar is dat de NZa en de ACM zorgverzekeraars een ‘regulatory holiday’ gunnen (zie ook dit artikel). Is er een trendbreuk aanstaande of niet? Onlangs zond de NZa een brief naar de minister voor Medische Zorg over de acties van de NZa voor en tijdens de overstapperiode 2020-2021 (“Brief”). In die Brief stelt de NZa diverse schendingen door zorgverzekeraars vast van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars. In plaats van op te treden stelt de NZa voor die regeling te herzien. De NZa sluit ook niet uit haar toezichtactiviteiten anders te prioriteren. Zet de NZa in 2021 de consument eindelijk centraal, zoals de Autoriteit Consument & Markt (“ACM”) dat al jaren doet?

Door de NZa geconstateerde schendingen in de Brief

In de Brief constateert de NZa dat één of meerdere zorgverzekeraars tijdens het overstapseizoen 2020-2021 de volgende zaken niet op orde hadden:

  • Te late bekendmaking van het gecontracteerd zorgaanbod;
  • Verkeerde informatieverstrekking over restitutiepolissen;
  • Onvoldoende invulling door zorgverzekeraars aan een uitspraak van het College van Beroep voor het bedrijfsleven (“CBb”) over restitutiepolissen;
  • Intransparante informatieverstrekking aan consumenten over omzetplafonds;
  • Te late premiebekendmaking. Dit betekent dat drie zorgverzekeraars artikel 17 lid 7 Zorgverzekeringswet (“Zvw”) hebben overtreden; en
  • Een toename in het polisaanbod. De NZa had al meerdere keren (zie o.a. hier en hier) gemeld een overzichtelijk polisaanbod te willen zien. Daarvan is volgens de NZa geen sprake als er meerdere sterk op elkaar lijkende polissen worden aangeboden door één verzekeraar(sconcern), bijvoorbeeld door middel van verschillende polisnamen. Dat wordt ook wel de polisjungle of schijnkeuze genoemd. Wij schreven hier al eerder over: zie hier, hier en hier.

Opvallend is dat de NZa eind 2019 zorgaanbieders nog waarschuwde.

Meten met twee maten

De NZa gaat heel anders om met vastgestelde schendingen van de Regeling informatieverstrekking en Zvw dan wanneer zorgaanbieders NZa-regels schenden. Zo legde de NZa onlangs nog een hoge boete (EUR 270.000) op aan een zorgaanbieder vanwege ontbrekende administratie. Ook deed de NZa jarenlang ambtshalve onderzoek naar Emergis om vervolgens een ongekend zware set Aanmerkelijke Marktmacht ("AMM")-maatregelen op te leggen aan deze zorgaanbieder (zie ook deze blog). Niet valt in te zien waarom zorgverzekeraars van de NZa zonder enige maatregel kerntaken kunnen blijven verzaken, terwijl zorgaanbieders doorgaans meteen door de NZa worden gewaarschuwd of worden gesanctioneerd. Opvallend is ook dat als de NZa zorgverzekeraars aanspreekt op het feit dat zij hun kerntaken niet naar behoren uitvoeren, er steevast sprake van de “glas is halfvol”-benadering; dit bericht, dit bericht en dit bericht zijn daarvan voorbeelden. Ook de Brief is gestoeld op deze houding: de schendingen zijn evident en raken de kerntaken van de zorgverzekeraar, maar de NZa sanctioneert niet en noemt geen namen van de betrokken verzekeraars. De NZa spreekt in de slotalinea’s van de Brief onder meer uit beterschap van zorgverzekeraars “te verwachten”. Dat is opvallend in het licht van het feit dat meerdere keren dwingende regels van de NZa zijn geschonden door zorgverzekeraars. Bovendien geldt dat wanneer een zorgverzekeraar een signaal aan de NZa geeft dat één of meerdere zorgaanbieders in de ogen van de zorgverzekeraar tijdens het overstapseizoen niet de juiste informatie aan consumenten zouden geven, de NZa meteen resoluut handelt. Dan waarschuwt de NZa publiekelijk alle zorgaanbieders om op straffe van een boete geen misleidende informatie te delen. Opvallend genoeg deed de NZa dat zonder eerst duidelijk te maken dat één of meerdere zorgaanbieders wel een wettelijke of dwingende NZa regels schonden.

Wanneer komt er een einde aan de regulatory holiday van de NZa en de ACM voor zorgverzekeraars?

Het is niet de eerste keer dat de NZa rapporteert dat zorgverzekeraars de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars schonden (zie bijvoorbeeld ook hier). Handhavend optreden op dit vlak blijft dus wederom uit. Bij de polisjungle ging de NZa tot op heden niet verder dan aandringen bij zorgverzekeraars op verminderen van het aantal polissen. Dat is opvallend nu sanctionerend optreden op dit vlak op grond van art. 40 Wmg al 15 jaar mogelijk is. In 2017 werd in een gezamenlijk rapport van de ACM en de NZa over de polisjungle vastgesteld dat de NZa bestaande regels nog niet heeft gehandhaafd en geopperd dat de NZa reeds bestaande regels (strenger) kan handhaven (zie p. 41 e.v.). Ondanks deze bevindingen beleven tot op heden dergelijke acties uit en van krimp van de polisjungle is geen sprake volgende Brief is er eerder sprake van groei. Dat is schadelijk voor consumenten. Een intransparante zorgverzekeringsmarkt leidt tot schijnkeuze en bemoeilijkt het keuzeproces van consumenten bij een keuze voor aan zorgverkeringspolis. Overstappen naar een daadwerkelijk concurrerende zorgverzekeraar, stemmen met de voeten, kan daaronder leiden.

Aandacht voor het verstrekken van correcte informatie en tegengaan van schijnkeuze is er wel. De ACM zet vol in op het tegengaan van (online) misleiding van consumenten en tegengaan van schijnkeuze in het geval van duurzaamheidskeurmerken. Hoewel hulp bij duurzame keuzes uiteraard van groot belang is, gaat het daarbij niet om verplichte producten of services. De ACM legt voor schendingen van regels die gelden bij verkoop aan consumenten van niet-verplichte producten of services al jaren (hoge) boetes op: bijvoorbeeld inzake huurbemiddeling, fietsen, telefoonabonnementen, keukens en spam. Zie voor verdere acties van ACM om het consumentenbelang te beschermen onder meer deze blog en consumentenrecht.info. Maar opvallend is dat de ACM -al dan niet samen met de NZa- al jaren niet ingrijpt bij schijnkeuze bij de wettelijk verplichte basiszorgverzekering om de polisjungle te beteugelen (zie ook deze blog). Het contrast tussen de handhavende activiteiten van de NZa en de ACM als het gaat om de verkoop van niet wettelijk verplichte en wel wettelijk verplichte producten/diensten (basiszorgverzekering) groeit zodoende met de dag. Zorgverzekeraars krijgen zo al jaren de ruimte om de polisjungle te laten voortbestaan en die lijkt zelfs te kunnen groeien. Het spreekt voor zich dat consumenten in het kader van een jaarlijks verplichte basisverzekering erop mogen vertrouwen dat de toezichthouders NZa en ACM bij geconstateerde gebreken ook tijdig en effectief handhavend optreden. Dat zorgverzekeraars anno 2020/ 2021 nog steeds essentiële en principiële zaken tijdens het overstapseizoen niet op orde hebben, geeft dan ook te denken.

Handhaving is allang mogelijk, maar wordt weer uitgesteld

Ofschoon het hoopgevend is dat de NZa de ambitie uitspreekt in 2021 de handhaving van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars wel ter hand te nemen, leidt dit af van wat er gaande is. De vraag rijst immers waarom de NZa wacht met actie ondernemen totdat de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars door de NZa is aangepast. Waarom een herziening van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars nodig is, licht de NZa niet toe in de Brief. Voor alle duidelijkheid: de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars betreft een regeling die de NZa heeft ingesteld op grond van artikel 40, vierde lid juncto artikel 38, zevende lid Wmg en op grond van artikel 37 en 62 Wmg. Conform artikel 85 Wmg is de NZa dan ook bevoegd om overtredingen van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars te sanctioneren met een bestuurlijke boete. Kortom, dat kon de NZa al doen. Daarvoor hoeft de NZa de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars niet eerst te worden aangepast. Nu de NZa in de Brief meerdere schendingen van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars constateert, had het dan ook op de weg gelegen van de NZa om handhavend op te treden (en niet een nieuwe Regeling daarvoor af te wachten). Bovendien kon en kan de NZa de afgelopen 15 jaar ook handhavend optreden door inzet van artikel 40 Wmg. Door effectieve handhaving achterwege te laten, zoals bij de polisjungle en de zorgplicht (artikel 11 Zvw) blijven problemen in het zorgstelsel intact. Daarmee zien zorgverzekeraars dat hun ‘regulatory holiday’ voor onbepaalde tijd is verlengd (zie ook deze blog en dit artikel). Niet alleen meldt de NZa eerst nog de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars aan te willen gaan passen. Opvallend is ook dat de NZa weinig informatie prijsgeeft over hoe zij te werk wil gaan en wanneer de nieuwe Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars gereed is.

Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap

Dat de NZa onvoldoende handhavend optreedt bij door zorgverzekeraars geschonden wettelijke normen is duidelijk. De NZa maakt wel ieder jaar tijd en capaciteit vrij om handhavend op te treden tegen zorgaanbieders en daar blijft het niet bij. Op het gebied van haar toezicht op aanbieders spreekt de NZa zich actief uit en zoekt de media over haar gebrek aan mandaat om de Zorgbrede Governancecode te betrekken in haar NZa toezicht. Wat ook zij van die actieve aanpak, die mist al vijftien jaar bij de NZa als het gaat om het toezicht op zorgverzekeraars. Zo laat de NZa zich over een gebrek aan mandaat om op te treden op grond van de Gedragscode Goed Zorgverzekeraarschap (“Gedragscode”) niet horen. Dat is opmerkelijk, omdat ook de Gedragscode duidelijke gedragsnormen bevat over hoe zorgverzekeraars zich dienen op te stellen jegens onder meer verzekerden (consumenten) en zorgaanbieders. De bepalingen in de Gedragscode zien onder meer op juiste informatieverschaffing over het gecontracteerd zorgaanbod en zijn evident ook van toepassing voor en tijdens het overstapseizoen waar de NZa zelf van signaleert dat zaken niet goed gaan. Voorgaande is logisch, want dit behoort als gezegd tot de kerntaken van de zorgverzekeraar. Zou de NZa dergelijke bepalingen kunnen handhaven, dan zorgt dat voor extra instrumenten om een transparant overstapseizoen te bewerkstelligen in het belang van consumenten. Het is evident dat zorgverzekeraars op dat punt hun zaken op orde moeten hebben. Dat dit vijftien jaar na invoering van de Zvw nog niet het geval is, baart om diverse redenen zorgen.

Het opleggen van boetes aan zorgverzekeraars stelt de NZa vaak langdurig uit of ziet de NZa vanaf. Zo wordt er vaak eerst langdurig gewerkt met waarschuwingen (zie hier, hier en hier), als er al een sanctie volgt op een door de NZa geconstateerde schending van dwingende NZa-regels. Dit heeft tot gevolg dat zorgverzekeraars hun gedrag niet (snel) aanpassen (zie ook hier). Dit simpelweg omdat zij geen of geen passende sancties hebben te vrezen van de NZa. Dat is funest voor de naleving van wettelijke en anderszins dwingende regels door zorgverzekeraars.

Een andere zorg die dit teweeg brengt is dat de zorgaanbieders zien dat zorgverzekeraars opnieuw uit de wind worden gehouden door de NZa en ACM. Dat is schadelijk, onder andere omdat het kan bijdragen aan een beeld dat de NZa de ‘Nederlandse zorgverzekeraarsautoriteit’ is en de NZa en ACM zorgverzekeraars niet of minder snel sanctioneren als wettelijke of anderszins dwingende regels worden geschonden. Dat kan ertoe leiden dat de NZa en ACM niet of niet langer signalen of klachten van zorgaanbieders krijgen, omdat de zorgaanbieders of hun gemachtigden denken dat de NZa en de ACM toch niet handhavend gaan optreden.

Kortom, er is voor de NZa en ACM nog een wereld te winnen om te komen tot effectief toezicht op zorgverzekeraars, zoals bij de polisjungle en het overstapseizoen. De herziening van de Regeling informatieverstrekking zorgverzekeraars zal daar uiteraard aan kunnen bijdragen. De kern blijft evenwel de wijze waarop toezichthouders als de NZa en de ACM van bestaande bevoegdheden (en de beoogde herziening gebruik) gaan maken.

Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com

Volg Maverick Advocaten op Twitter en LinkedIn

Contact

Diederik Schrijvershof

T +31 20 238 20 03
M +31 6 81 364 318

Jeanne Plettenburg

T +31 20 238 20 09
M +31 61 341 70 71

Leah Peeters

T +31 20 238 20 10
M +31 6 27 256 154