Wachtlijsten en bijcontracteren (in de ggz) voorkomen? Niet zonder NZa handhaving zorgplicht!

Deze zomer verscheen de NZa Monitor contractering ggz 2022 (de “Monitor”). Ieder jaar publiceert de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) een nieuwe versie van deze Monitor. Voorafgaand aan de publicatie van de Monitor stelt de NZa vragen aan zorgaanbieders en zorgverzekeraars over het contracteerproces. In de Monitor brengt de NZa vervolgens de ontwikkelingen op het gebied van zorgcontractering in de ggz in kaart. Zo gaat de NZa in op omzetplafonds, patiëntenstops, wachtlijsten en regionale samenwerking.

Bijcontracteren: moeizaam en tijdrovend proces aldus de NZa

In de Monitor gaat de NZa ook in op het proces van ‘bijcontracteren’. Ggz-aanbieders hebben al jaren te maken met door de zorgverzekeraar(s) eenzijdig oplegde (omzet)plafonds. Wanneer het omzetplafond is bereikt, ontvangt de ggz-aanbieder vaak geen of soms een veel lagere vergoeding voor de zorg die alsnog wordt geleverd. Dit heeft grote financiële gevolgen voor zorgaanbieders en kan reden zijn voor het temporiseren van de instroom van patiënten of zelfs een patiëntenstop. Wanneer een (omzet)plafond dreigt te worden bereikt, zien ggz-aanbieders zich genoodzaakt om opnieuw met zorgverzekeraars in overleg te treden om het plafond bij te stellen (‘bijcontracteren’). Het proces van bijcontracteren zorgt voor grote administratieve lasten voor zorgaanbieders en verloopt vaak moeizaam, zo rapporteert ook de NZa. Uit de Monitor blijkt dat vier zorgverzekeraars informatie hebben aangeleverd bij de NZa over verzoeken tot bijcontracteren. Zorgverzekeraars honoreerden 68% van de verzoeken tot bijcontracteren van ggz-instellingen. Van de verzoeken tot bijcontracteren van vrijgevestigde ggz-aanbieders is slechts 36% gehonoreerd. Vaak is de doorlooptijd van een bijcontracteerverzoek één tot drie maanden en soms nog langer. Gedurende deze periode verkeert een zorgaanbieder in (financiële) onzekerheid. Eén zorgverzekeraar heeft de NZa gemeld nog steeds bezig te zijn met het verwerken van verzoeken tot bijcontracteren voor 2021. De doorlooptijd van het verwerken van bijcontracteerverzoeken is volgens de NZa de laatste jaren niet of nauwelijks korter geworden. Blijft de zorgaanbieder zorg leveren en wordt het plafond overschreden dan is de zorgverzekeraar spekkoper want die zorg wordt niet of tegen fors gereduceerd tarief vergoed. Kortom, zonder effectieve handhaving door de NZa van de zorgplicht is er geen prikkel voor de zorgverzekeraar om het proces van bijcontracteren te versnellen.

Meten met twee maten door de NZa

De druk op zorgaanbieders om zorg te blijven leveren is vaak groot ook al dreigt of is het (omzet)plafond bereikt. Als er aandacht voor een patiëntenstop volgt, is de NZa er vaak snel bij om te zeggen dat de NZa simpelweg niet wil zien dat dit soort zaken over het hoofd van de patiënten wordt uitgevochten. Daarbij poogt de NZa telkens weg te blijven van een kerntaak: handhaving van de zorg(inkoop)plicht. De NZa doet dat mede door te stellen dat zorgaanbieder en zorgverzekeraar onderling in een civielrechtelijke verhouding staan en hun contracteergeschil(len) niet bij de NZa maar elders moeten worden beslecht, zoals bij de Geschilleninstantie zorgcontractering. Opvallend genoeg verlaat de NZa dit standpunt zodra zorgverzekeraars klagen over het gedrag bij de zorginkoop door zorgverzekeraars, zie deze blog. In dat geval springt de NZa (samen met de ACM) ambtshalve ineens in de bres en neemt de NZa bepaald geen halve maatregelen. Zo legde de NZa aan een ggz-zorgaanbieder aanmerkelijke marktmacht verplichtingen op. Deze tweeslachtige aanpak is bepaald opvallend. Immers zou de NZa consequent zijn met haar zelfverklaarde rol bij de zorginkoop, dan had de NZa de verzekeraar(s) ook gewoon naar de civiele rechter en/of de geschilleninstantie zorgcontractering verwezen. Juist van zorgverzekeraars, met diepe zakken en grote juridische afdelingen, mag worden verwacht dat zij als dat nodig is aldaar prima hun recht kunnen halen.

NZa roept indirect op tot nakoming zorgplicht

In 2021 signaleerde de NZa ook al dat het proces van bijcontracteren in de ggz vaak moeizaam verloopt. Omdat dit ook leidde tot patiëntenstops heeft de NZa zorgverzekeraars verplicht om uiterlijk 1 april in hun inkoopbeleid kenbaar te maken hoe zij omgaan met verzoeken om bij te contracteren. Dat was daarvoor doorgaans niet het geval. Dat maakte dat zorgaanbieders vooraf in veruit de meeste gevallen niet wisten waar zij aan toe waren en/of de verzekeraars de regels inzake bijcontracteren gedurende het spel ongestraft aanpasten/aanvulden. Opvallend is dat de NZa in de Monitor nu (eindelijk) expliciet opmerkt dat bijcontracteren zo veel mogelijk moet worden vermeden. Zo schrijft de NZa: “Gezien de hoeveelheid werk die het proces voor beide partijen met zich meebrengt, loont het om het omzetplafond met veel zorg vast te stellen, en daardoor bijcontractering te vermijden.” Dat is de facto een verkapt verzoek om de zorgplicht na te leven. Is dat nu een gepaste en verstandige oproep van de NZa?

NZa oproep is voorzienbaar onvoldoende

De oproep van de NZa om bijcontracteren te vermijden lijkt een stap in de goede richting. Maar schijn bedriegt. De vraag is immers of de oproep van de NZa vanzelf het gewenste effect sorteert. Ggz-aanbieders merken al jaren dat zorgverzekeraars te lage omzetplafonds opleggen waardoor ggz-aanbieders (en daarmee ook hun patiënten) soms al vroeg in het jaar in de knel komen. Dit leidt niet zelden tot patiëntenstops en (uiteindelijk) tot meer en/of langere wachtlijsten (zie ook hier en hier voor onze eerdere blogs). Zorgaanbieders waaronder Ggz-aanbieders klagen daar al jaren over, maar te lage (omzet)plafonds in de ggz blijven aan de orde van de dag. De hamvraag is of de NZa het juiste middel uit haar gereedschapskist heeft gehaald. De NZa had zich uiteraard de vraag moeten stellen hoe groot nu in de praktijk de kans is dat zorgverzekeraars de oproep van de NZa om omzetplafonds “met veel zorg” vast te stellen daadwerkelijk gaan opvolgen. Het antwoord weet de NZa: die kans is nihil. Zonder dat de NZa op grond van de zorg(inkoop)plicht handhavend optreedt, is en blijft er onvoldoende (financiële) prikkel voor de zorgverzekeraar om dit te doen. Het is bepaald niet zo dat de NZa dit niet weet of had kunnen weten.

Voortwoekerende polisjungle bewijst vragen is onvoldoende

De NZa vraagt alle zorgverzekeraars al jaren om de polisjungle te verminderen (zie bijvoorbeeld hier). Dit zonder enig effect. Sterker nog ondanks de verzoeken van de NZa neemt de polisjungle alleen maar toe, aldus de NZa. Ook dit jaar stelde de NZa vast dat de polisjungle weer is gegroeid. Wat doet de NZa vervolgens? De NZa vraagt zorgverzekeraars dit te matigen door te melden: “de NZa vindt het belangrijk dat het aantal nauwelijks verschillende polissen wordt verkleind”. Het beleefd vragen deed de NZa al jaar in jaar uit tevergeefs. De NZa weet dat er geen gehoor is gegeven aan eerdere verzoeken en de polisjungle niet kleiner, maar eerder groter is geworden. Zorgverzekeraars zien in 2022 dat het tegen de wens van de NZa in laten groeien van de polisjungle succesvol is te negeren. Dat zorgverzekeraars deze houding hebben, zo weet de NZa (en de ACM), heeft te maken met de dominante rol van de zorgverzekeraars. En omdat er maar beperkte concurrenten zijn en die niet bewegen totdat een ander het ook doet, maar de NZa (of de ACM) op het vlak van de polisjungle toch niet optreedt.

Saillant detail is dat in 2017 in een gezamenlijk rapport van de ACM en de NZa over de polisjungle werd vastgesteld dat de NZa bestaande regels nog niet heeft gehandhaafd en geopperd dat de NZa reeds bestaande regels (strenger) kan handhaven (zie p. 41 e.v.). Niettemin blijft het ook in 2022 enkel bij een verzoek van de NZa (en ook de ACM grijpt niet in). Bepaald opvallend is dat deze toezichthouders al jaren weten dat het probleem in minder dan zes maanden met handhavend optreden is op te lossen, zie hier, hier en hier voor onze blogs. Sanctionerend optreden door de NZa op dit vlak is bijvoorbeeld op grond van artikel 40 Wmg al 16 jaar mogelijk.

Wij kunnen ons niet aan de indruk onttrekken dat de NZa dezelfde houding bij de handhaving van de zorg(inkoop)plicht aan de dag legt als bij de polisjungle. De NZa is bevoegd het probleem in korte termijn op te lossen, maar verzaakt. Dat is niet alleen voor het zorgstelsel een probleem. Het raakt ook de geloofwaardigheid van de NZa en de ACM. De ACM toetst zodra het aankomt op zorgfusies intensief. Zorgfusies worden kritisch getoetst, en geregeld alleen onder voorwaarden toegestaan of zelfs verboden. Een argument daarbij is doorgaans dat de zorgverzekeraar(s) gezien hun zorgplicht niet tegenover te grote zorgaanbieders mogen komen te staan. Dit lijkt logisch, maar in een wereld waar de zorgplicht niet wordt gehandhaafd is daar het nodige op aan te merken. De ACM reageerde deze zomer meteen toen de minister van VWS de verlaagde zorgomzetdrempels per 2023 niet wilde verlengen. Dat zou funest zijn voor de goede werking van het zorgstelsel. Wat daar ook van zij, een vergelijkbare actie van de ACM blijft al jaren uit als het om handhaving van de zorgplicht door de NZa gaat. Dat terwijl de ACM weet dat dit (net als de voortwoekerende polisjungle) funest is voor de goede werking van het zorgstelsel en de concurrentie tussen zorgverzekeraars. Kortom, ook voor geloofwaardig ACM toezicht in de zorg is het zaak dat de NZa de zorgplicht proactief handhaaft.

Er is na ruim 15 jaar actieve handhaving van de zorginkoopplicht door de NZa nodig

Kortom, als de NZa wil dat bijcontracteren wordt vermeden (en de zorg(inkoop)plicht wordt nageleefd), dan moet de NZa meer doen dan een oproep aan zorgverzekeraars. Dat is overigens niet lastig en snel mogelijk. Als de NZa een meldpunt zorg(inkoop)plicht opent, zoals dat er is voor zorgfraude, dan kan de NZa direct gericht aan de slag met handhaving van zorgplicht. Zie voor meer informatie ook deze blog. De NZa zou ook proactief kunnen afdwingen dat als er nog gewerkt wordt met (omzet)plafonds er voldaan wordt aan de zorg(inkoop)plicht van de zorgverzekeraars. Sturen op meer realistische (omzet)plafonds is door de NZa snel te bewerkstelligen. Dit door zorgverzekeraars te verplichten om jaarlijks voordat de contractering is afgerond aan de NZa te melden i) wat de verwachte zorgvraag in een regio is en ii) welk aandeel van die zorgvraag wordt beantwoord met de beoogde ingekochte zorg. Vervolgens kan de NZa bij ggz-aanbieders (steekproefsgewijs) nagaan of het antwoord van de zorgverzekeraar klopt. De NZa zou een nieuwe regeling in het leven kunnen roepen om deze werkwijze vast te leggen. Dankzij artikel 45 Wmg beschikt de NZa al over de bevoegdheid om zo’n regeling snel op te stellen. Op deze manier kan de NZa nagaan of zorgverzekeraars de zorgplicht die op hen rust gaan nakomen. Capaciteit is bij de NZa beschikbaar en zo niet dan is er snel capaciteit vrij te maken door andere taken anders uit te voeren, zie hier en hier.

Wat doet het ministerie van VWS?

Het niet-naleven van de zorgplicht in de ggz neemt steeds meer problematische vormen aan. In Kamervragen aan minister Helder voor Langdurige Zorg en Sport is gevraagd of de zorgplicht overtreden wordt nu er ca. 80.000 mensen op de wachtlijst staan voor ggz. Toen vier ggz-instellingen hun deuren (gedeeltelijk) sloten terwijl het voor patiënten niet duidelijk was of zij nog wel de juiste zorg zouden krijgen, vroeg de Tweede Kamer ook om uitleg aan de minister. Die vroeg de NZa vervolgens om te onderzoeken of het huidige zorgsysteem nog wel voldoende werkt. In het rapport dat de NZa vervolgens opstelde schrijft de NZa: “In de onderzochte casuïstiek is de zorgplicht niet geschonden, maar wij signaleren wel een risico dat dit anders had kunnen lopen. Niet iedere zorgverzekeraar zag er even proactief op toe dat elke patiënt passend in zorg wordt herplaatst.” Hoewel de NZa dus signaleert dat zorgverzekeraars steken laten vallen, schrijft de NZa direct daarna: “Zorgverzekeraars vertrouwen op de verantwoordelijkheid van zorgaanbieders voor continuïteit van behandeling voor hun verzekerden.” De NZa lijkt onvoldoende te beseffen dat zorgaanbieders de zorgcontinuïteit niet kunnen garanderen wanneer zij (jaar in jaar uit) tegen een eenzijdig door de (dominante) zorgverzekeraar opgelegd te laag (omzet)plafond aanlopen. Dat geldt ook voor minister Helder. Zij meldde in een interview in juli 2022 in reactie op de suggestie dat omzetplafonds wachtlijsten in de hand werken dat zij “niet [heeft] gehoord dat er een remmende werking in de contracten zit.” Tegelijk meldt minister Helder in antwoord op Kamervragen op 11 augustus 2022: “Naar aanleiding van het commissiedebat van 11 mei jl. heb ik de signalen van verschillende Kamerleden over het niet verhogen van omzetplafonds bij bepaalde (kleinere) zorgaanbieders die zorg leveren waarvoor wachttijden bestaan gedeeld met Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en NZa. Het contact over deze signalen met ZN en de NZa is nog gaande. Dit omdat ik het van belang vind dat deze specifieke signalen zorgvuldig en in een bredere context worden bekeken.”

Dit is een aparte aanpak. Het ministerie van VWS weet immers dat ggz-aanbieders niet voldoende tijdige zorg kunnen (blijven) leveren zonder dat daar een passende vergoeding tegenover staat. Gratis zorg leveren kan immers net zo min (langdurig) uit als het en masse bieden van gratis zorgverzekeringspolissen. Als toegelicht lijkt het verzoek van de NZa aan zorgverzekeraars om (omzet)plafonds in de ggz zorgvuldig vast te stellen op het eerste gezicht een nobele oproep. Gezien het track record van dergelijke NZa verzoeken aan zorgverzekeraars is het de facto een klap in het gezicht van personen die zich op een wachtlijst bevinden en ondertussen iedere maand verplicht premie moeten betalen aan hun zorgverzekeraar. VWS weet dat als de NZa - getuige haar jarenlange ervaring met de polisjungle - in 2022 enkel aan zorgverzekeraars vraagt om het plafond zorgvuldig vast te stellen dat voorzienbaar onvoldoende is. Om wachtlijsten in de ggz daadwerkelijk weg te werken, is proactieve NZa handhaving van de zorgplicht per direct nodig. Het is de hoogste tijd dat ook VWS de NZa erop wijst dat zolang de NZa geen effectief toezicht uitoefent op het nakomen van de zorgplicht wachtlijsten in de ggz - net als de polisjungle - helaas eerder toe- dan afnemen. Die handhaving is simpelweg essentieel voor de werking van het huidige zorgstelsel.

Zorgvisie heeft Diederik Schrijvershof geïnterviewd over het NZa toezicht op de zorgplicht van zorgverzekeraars. Het interview is hier terug te lezen.

Voor meer informatie over de rechten van zorgaanbieders en plichten voor zorgverzekeraars raadpleeg zorgcontractering.com

Volg Maverick Advocaten op Twitter en LinkedIn

Contact

Diederik Schrijvershof

T +31 20 238 20 03
M +31 6 81 364 318

Martijn van de Hel

T +31 20 238 20 02
M +31 6 21 210 853

Leah Peeters

T +31 20 238 20 10
M +31 6 27 256 154