Hoe staat het met de handhaving van de zorgplicht en de NZa Regeling zorginkoop?

Bij het proces van contractering in de zorg vragen zorgaanbieders zich vaak af wat de rol van de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) is. De NZa heeft dwingende regels opgesteld die zorgverzekeraars sinds 2016 hebben te volgen bij de zorginkoop (de “Regeling zorginkoop”). Die regeling is nu bijgewerkt: per 2018 geldt de nieuwe Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw. Tevens ziet NZa toe op de handhaving van de zorgplicht uit artikel 11 van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”). De NZa publiceerde onlangs de nieuwe Beleidsregel toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars Zvw (“Toezichtkader zorgplicht”), die ook vanaf 1 januari 2018 geldt. Hierna worden deze ontwikkelingen toegelicht.

Nieuwe NZa Regeling zorginkoop

Wij berichtten al eerder dat de huidige NZa Regeling zorginkoop per 2018 wordt herzien. Inmiddels is de consultatie afgerond en heeft de NZa een nieuwe NZa Regeling zorginkoop gepubliceerd. Opvallende aanpassingen zijn dat vanaf 2018:

  • Zorgverzekeraars zijn gehouden een overzicht toe te voegen aan het inkoopbeleid dat uiterlijk 1 april bekend wordt gemaakt met hierin de inhoudelijke wijzigingen ten opzichte van het inkoopbeleid van het voorgaande jaar;
  • Zorgverzekeraars en zorgaanbieders tijdig en duidelijk een reactie moeten geven op elkaars vragen; en
  • Zorgaanbieders een minimale termijn van vier weken krijgen om het eerste contractaanbod te bestuderen.

Deze volgens de NZa beperkte aanvullingen komen op minimale wijze tegemoet aan de suggesties die onder andere eerstelijnszorgaanbieders aan de NZa deden tijdens de consultatie. Zo pleitten de eerstelijnsaanbieders voor een minimale termijn van acht weken om een contractaanbod te bestuderen. Dit omdat er ook ruimte moet zijn voor het stfellen en beantwoorden van vragen en beoordelen van het effect van de antwoorden en andere omstandigheden. Ook verzochten zij om een verplichte inhoudelijke en volledige reactie op vragen van zorgaanbieders. VWS deed aan de NZa in het kader van de consultatie het voorstel om in de Regeling zorginkoop voor te schrijven (i) dat er sprake is van een evaluatie van het zorginkoopproces door zorgaanbieders en zorgverzekeraars en (ii) dat zorgverzekeraars opnemen hoe zorgaanbieders door zorgverzekeraars worden betrokken bij het opstellen van het zorginkoopbeleid.

De NZa maakte daags na publicatie van deze blog in dit document bekend waarom de NZa deze en tal van andere verzoeken niet honoreerde. Niet alleen overtuigt de zeer beknopte motivatie van de NZa niet en blijft het dan ook de vraag waarom de NZa de verzoeken niet honoreerde. Het is ook opvallend dat de NZa alle concrete verzoeken van VWS om de Regeling zorginkoop concreet aan te vullen, verzuimt over te nemen en dat als volgt afdoet: “Deze suggestie nemen wij mee voor de toekomst”. De huidige Regeling zorginkoop kent eerst twee jaar na inwerkingtreding een aanvulling. Wordt die termijn opnieuw door de NZa aangehouden, dan betekent “Deze suggestie nemen wij mee voor de toekomst” dus dat dit niet voor 2020 onderdeel zal worden van de Regeling zorginkoop. Het document bewijst dan ook dat er bij de NZa sprake is van niet willen, in plaats van niet kunnen waar het gaat om het door middel van haar bevoegdheid vervat in artikel 45 Wet marktordening gezondheidszorg ("Wmg") vaststellen van meer concrete regels voor het proces van de zorginkoop. Dat bevreemdt. Ten eerste omdat de NZa weet dat daar chronische knelpunten bestaan. Ten tweede staat de aanpak van de NZa haaks op het regeerakkoord.

In het regeerakkoord wordt gewezen op de noodzaak te komen tot gezonde mededinging in de zorg, waarbij wordt benadrukt dat er in de ziekenhuiszorg “een andere machtsbalans [geldt] tussen aanbieder en verzekeraar dan in de eerste lijn”. Het is dan ook een gemiste kans dat de NZa met de nieuwe Regeling zorginkoop zo weinig stappen zet om te komen tot meer transparantie bij het zorginkoopproces en daarmee tevens een betere rechtsbescherming van de zorgaanbieders. De NZa weet dat er met name in de eerste lijn hardnekkige knelpunten zijn bij het zorginkoopproces (zie hier en hier) en dat de NZa een cruciale rol kan vervullen als het gaat om het verbeteren van het proces van de zorginkoop. De NZa heeft de bevoegdheid om meer concrete en dwingende regels te stellen voor het proces van de zorginkoop en die ook te handhaven. De NZa is ermee bekend dat dit direct een bijdrage levert aan een transparanter zorginkoopproces, waarmee tevens de rechtspositie van de zorgaanbieder is gediend.

Er gaat bij de NZa ook volop ruimte ontstaan om de aandacht bij haar toezicht te gaan verleggen van het toetsen van de zorgfusies naar een focus op (handhaving van de) regels bij het contracteerproces. Zo zal de NZa ook na overheveling van taken van de NZa naar de Autoriteit Consument & Markt (“ACM”) toezicht houden op de zorginkoop. Niet alleen de handhaving van de zorgplicht, maar ook de handhaving van het hinderpaalcriterium (artikel 13 Zvw) wordt niet overgeheveld naar ACM. Kortom, ook in de toekomst blijft de NZa bevoegd om meer concrete dwingende regels bij het zorginkoopproces te stellen en de handhaving van de zorgplicht en het hinderpaalcriterium ter hand te nemen.

NZa Toezichtkader zorgplicht zorgverzekeraars

De NZa houdt toezicht op de correcte naleving van de zorgplicht als vermeld in artikel 11 Zvw. De NZa controleert of een zorgverzekeraar voldoende zorg inkoopt of vergoedt, zodat zijn verzekerden de zorg krijgen waarop zij recht hebben (zie ook deze blog). De NZa trad de afgelopen tien jaar niet sanctionerend op in het kader van handhaving van de zorgplicht. Wel meldde de NZa dat de zorginkoop en naleving van de zorgplicht op orde was. Dat dit in de praktijk (inmiddels) anders zit, is alom bekend.

Terwijl onder andere in de GGZ de wachttijden oplopen, stelde (voormalig) minister Schippers in juli 2017 daarover vast: “De beschikbaarheid van geld is overigens niet het probleem, de sector heeft een macro-onderschrijding van 288 miljoen. Schippers heeft besloten dat dit bedrag beschikbaar blijft voor de sector om de afspraken te realiseren. De eerste resultaten moeten al voor Kerst 2017 zichtbaar zijn; binnen een jaar (vóór 1 juli 2018) moet de problematiek opgelost zijn. […] Schippers is blij dat het gelukt is om met al deze partijen tot afspraken te komen: “De urgentie wordt door het maken van deze afspraken door iedereen onderschreven, te lange wachtlijsten moeten binnen een jaar tot het verleden behoren. Er is genoeg geld, we houden ieder jaar over. Het gaat vooral om samenwerking, en er met z’n allen prioriteit aan geven”.

Zelfs na een door de NZa zelf geconstateerde overschrijding van Treeknormen ging de NZa niet over tot sanctionering van de zorgplicht. De NZa gaf wel een waarschuwing aan de zorgverzekeraars om voldoende zorg in te kopen. De houding van de NZa vertoont sterke gelijkenis met aanpak bij de polisjungle. In een recent rapport van ACM en de NZa over de polisjungle wordt vastgesteld dat de NZa bestaande regels nog niet heeft gehandhaafd en wordt geopperd dat de NZa reeds bestaande regels (strenger) kan handhaven (zie p. 41 e.v.). Precies daar wringt ook bij het toezicht op de zorginkoop de schoen. De NZa leek tot op heden niet (snel) bereid actief en adequaat handhavend op te treden tegen het schenden van regels door zorgverzekeraars bij de zorginkoop. Het lijkt daarbij te gaan om niet willen in plaats van niet kunnen optreden. Opvallend is immers dat de NZa er al jaren wel in slaagt om sanctionerend op te treden tegen zorgaanbieders: zie bijvoorbeeld hierhier, hier, hier, hier en hier.

Niettemin lijkt NZa bij zorgverzekeraars nu dichter op de bal te willen gaan zitten. In haar nieuwe Toezichtkader zorgplicht stelt de NZa meer principle based toezicht toe te passen. Die handhavingsstrategie is volgens de NZa gericht op het voorkomen en oplossen van problemen bij de zorgplicht. Dat de NZa wil voorkomen in plaats van genezen is een goede aanpak die in het belang is van de consument die de NZa bij haar taakuitoefening centraal moet stellen. De nieuwe handhavingsstrategie biedt kansen voor zorgaanbieders. Het kan raadzaam zijn reeds in een stadium waarin er nog geen sprake is van een daadwerkelijke schending van de zorgplicht door een zorgverzekeraar, maar dat voorzienbaar wel aan de orde komt, een stap richting de NZa te zetten. Dat geeft de NZa de informatie en ruimte om haar principle based toezicht waar te maken. Gevallen waarbij een zorgverzekeraar weigert voldoende zorg in te kopen door in contracten alleen een voorzienbaar te laag omzetplafond op te nemen kunnen op die manier onder de aandacht van de NZa worden gebracht. Past een zorgverzekeraar een dergelijke aanpak structureel toe terwijl, zoals (voormalig) minister Schippers meldt, er genoeg geld is en er (meer) wachtlijsten (kunnen) ontstaan, dan doet dat op zijn minst genomen de vraag rijzen of die verzekeraar wel op een passende wijze invulling geeft aan zijn zorgplicht. De NZa zou indachtig haar handhavingsstrategie die nu gericht is op het voorkomen en oplossen van problemen bij de zorgplicht dergelijke praktijken op zijn minst genomen eens kritisch onder de loep kunnen nemen. Zo is te voorkomen dat er over een jaar net als bij de polisjungle een rapport verschijnt waarin achteraf wordt vastgesteld dat de NZa reeds bestaande regels (strenger) had kunnen handhaven.

Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com

Volg Maverick Advocaten op Twitter en LinkedIn

 

Informatie

Meer weten over dit onderwerp? Neem contact met ons op:

Diederik Schrijvershof

T +31 20 238 20 03
M +31 6 81 364 318

Martijn van de Hel

T +31 20 238 20 02
M +31 6 21 210 853

Joris Ruigewaard

T +31 20 238 20 06
M +31 64 224 25 82

Jeanne Plettenburg

T +31 20 238 20 09
M +31 61 341 70 71