Zorginkoop 2020: de weg naar een goed contract, benut tijdig uw rechten!

Het is 1 april 2019 geweest en zorgverzekeraars hebben hun inkoopbeleid 2020 gepubliceerd. In deze blog staan 12 stappen hoe u goed beslagen ten ijs komt tijdens de zorgcontractering 2020. Een goed begin is het halve werk: als u tijdig weet wat uw rechten zijn bij de zorginkoop profiteert u daar later van.

Handhaving dwingende zorginkoopregels door de NZa

• de Nederlandse Zorgautoriteit (“NZa”) heeft de Regeling Transparantie zorginkoopproces Zvw (“Regeling zorginkoop”) opgesteld. In de Regeling zorginkoop staan dwingende verplichtingen die zorgverzekeraars in acht hebben te nemen bij het gehele contracteerproces. De NZa is verantwoordelijk voor het handhaven van de Regeling zorginkoop.
• de Regeling zorginkoop is van toepassing op alle zorgverzekeraars en zorgaanbieders waar het de inkoop van zorg op grond van de Zorgverzekeringswet (“Zvw”) betreft.
• zorgaanbieders kunnen de NZa om handhaving van de Regeling zorginkoop verzoeken. In 2018 startte de NZa verschillende onderzoeken naar schendingen van de Regeling zorginkoop. Menzis en De Friesland Zorgverzekeraar (“DFZ”) werden eerder gedwongen hun handelwijze bij de zorginkoop aan te passen. De NZa legde aan DFZ ook een boete op. Lees hier, hier en hier meer over de handhavingsbesluiten van de NZa in 2016, 2017 en 2018.
• er staan inmiddels meerdere zorgverzekeraars ‘op scherp’ bij de NZa. Zij ontvingen van de NZa eerder een laatste schriftelijk waarschuwing naar aanleiding van eerder door de NZa geconstateerde schendingen van de Regeling zorginkoop. Als deze zorgverzekeraars de Regeling zorginkoop in 2019 wederom schenden, zal een boete van de NZa volgen, aldus de NZa.
• een overtreding van de Regeling zorginkoop is ook op grond van de Wet op de economische delicten strafrechtelijk vervolgbaar.
• ook is de NZa verantwoordelijk voor de handhaving van de NZa Regeling informatieverstrekking ziektekostenverzekeraars aan consumenten. Deze regeling bevat dwingende regels over informatievoorziening door zorgverzekeraars aan consumenten. Die regels hebben ook gevolgen voor zorgaanbieders. In 2018 sprak de NZa zorgverzekeraars ook aan op het naleven van deze regels.

Onafhankelijke Geschilleninstantie voor Geschillenoplossing en -beslechting Zorgcontractering

• zorgaanbieders kunnen zich ook wenden tot de Onafhankelijke Geschilleninstantie voor Geschillenoplossing en -beslechting Zorgcontractering (“Geschilleninstantie”). De Geschilleninstantie kan worden aangezocht voor geschillen in de zowel de pre- als de contractuele fase bij zorg die wordt ingekocht op grond van de Zvw en op grond van de Wet langdurige zorg (“Wlz”). Zowel de NZa als de Autoriteit Consument en Markt (“ACM”) benadrukken dat bij (inhoudelijke) geschillen tijdens de zorgcontractering de Geschilleninstantie de aangewezen route is.

Zorgplicht zorgverzekeraars

• mede naar aanleiding van het faillissement van het Slotervaartziekenhuis en de IJsselmeerziekenhuizen en de wachtlijsten in de GGZ staat de zorgplicht bij de NZa hoog op de agenda. Lees in deze blog meer over wat toezicht op de naleving van de zorgplicht voor zorgaanbieders kan betekenen.
• zorgaanbieders kunnen onder omstandigheden zowel volgens het CBb als volgens de Hoge Raad een beroep doen op schending van de zorgplicht als een zorgverzekeraar onvoldoende zorg inkoopt voor zijn naturaverzekerden.

Samenwerking zorgverkoop door aanbieders

• zorgaanbieders kunnen bij de zorgverkoop samen optrekken zolang dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Dat is bijvoorbeeld mogelijk als zorgaanbieders vanwege het gemis aan overlappende verzorgingsgebieden geen concurrenten zijn. ACM meldt ook ruimte te zien voor samenwerking wanneer zorgaanbieders wel als elkaars concurrenten kwalificeren (zie hier). Daarnaast is er de mogelijkheid om gezamenlijk een benchmark uit te laten voeren. Benchmarking is toegestaan mits dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Klik hier voor meer informatie.
• om barrières bij regionale samenwerking in de zorg weg te nemen, brengt ACM aankomende zomer een leidraad uit over samenwerking bij regionale herschikking.

Tijdens het proces van zorginkoop kan de zorgaanbieder dus een beroep doen op wet- en regelgeving. Daarbij rijst de vraag wat nu wanneer te doen bij de zorgverkoop? Hierna volgen 12 stappen die gezet kunnen worden.

1. Vraag tijdig het inkoopbeleid op bij de zorgverzekeraar, het zorgkantoor of de gemeente
   • dit is van belang om na te gaan welke procedure bij de zorginkoop zal worden gevolgd en indien nodig daar tijdig bezwaar tegen te maken. Betreft het selectieve zorginkoop of een vorm van (vrijwillige) aanbesteding etc.? En welke criteria worden er daarbij aan de dag gelegd? Allemaal vragen die een zorgaanbieder zo vroeg mogelijk in het jaar scherp wenst te hebben om tijdig te kunnen handelen.
   • het komt geregeld voor dat de zorgverzekeraar of het zorgkantoor desgevraagd meldt dat het inkoopbeleid nog niet gereed is. Vraag in dat geval de zorgverzekeraar om aan te geven wanneer dat wel gereed is en u daarbij te voorzien van een kopie. Verwijs hierbij ook naar art. 4 en 6 Regeling zorginkoop waaruit volgt dat het inkoopbeleid uiterlijk 1 april 2019 beschikbaar dient te zijn.
   • leg tijdig een verband tussen de risico’s van exclusieve contractering en de zorgplicht vervat in art. 13 Zvw. Onder omstandigheden kan worden gesteld dat exclusieve contractering onverenigbaar is met de zorgplicht, zo volgt uit een uitspraak van de Hoge Raad.
   • zorgaanbieders die (onder meer) actief zijn in de jeugdzorg op grond van de Jeugdwet of op het gebied van Wet maatschappelijke ondersteuning doen er goed aan om tijdig na te gaan of er ten behoeve van de contractering van 2020 een aanbesteding wordt georganiseerd. Voor deze zorginkoop gelden aparte regels. Lees hier meer.
   
   
2. Controleer na 1 april 2019 het inkoopbeleid 2020 van de zorgverzekeraar
   • op grond van art. 4 van de Regeling zorginkoop moet op 1 april 2019 het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar bekend zijn. Het inkoopbeleid wordt veelal op hoofdlijnen gepresenteerd. Het inkoopbeleid moet evenwel minimaal onderstaande aspecten bevatten:
     1. de verschillende fasen waaruit de zorginkoop bestaat en de termijnen waarbinnen de zorgaanbieder onderscheidenlijk de zorgverzekeraar in de verschillende fasen moeten reageren;
     2. de bereikbaarheid van de zorgverzekeraar gedurende de zorginkoop;
     3. het kwaliteitsbeleid dat de zorgverzekeraar bij de zorginkoop hanteert;
     4. de minimumeisen waaraan zorgaanbieders moeten voldoen om in aanmerking te komen voor een contract;
     5. in welke mate de zorgverzekeraar ruimte biedt voor innovatief zorgaanbod en, indien van toepassing, welke specifieke eisen de zorgverzekeraar stelt aan dergelijk innovatief zorgaanbod;
     6. een overzicht van de wijzigingen in het zorginkoopbeleid ten opzichte van het voorgaande zorginkoopbeleid (toevoeging in de nieuwe Regeling zorginkoop, zie ook deze blog).
   • ga na of het inkoopbeleid van de zorgverzekeraar voldoende informatie bevat over bovenstaande zes punten. Doe dit vooral tijdig en stel zo nodig schriftelijk vragen aan de zorgverzekeraar ook met het verzoek daar spoedig op te reageren. Dit nu zorgverzekeraars de neiging hebben in hun inkoopbeleid 2020 op te nemen dat wanneer niet voor een bepaald moment vragen zijn gesteld, de zorgaanbieder nadien geen bezwaren meer zou kunnen maken. Wat daar ook van zij, dit brengt voor de zorgverzekeraar de verplichting met zich om op vragen van zorgaanbieders tijdig en duidelijk te antwoorden, zie ook art. 5 en 6 Regeling zorginkoop van de Regeling zorginkoop.
   
   
3. Inkoopbeleid 2020 niet in lijn met de Regeling zorginkoop? Meld het bij de NZa
   • wanneer een zorgverzekeraar uiterlijk 1 april 2019 géén of een onvolledig inkoopbeleid presenteert kan sprake zijn van schending van de Regeling zorginkoop. De NZa meldt grote waarde te hechten aan de input van zorgaanbieders over het zorginkoopproces en de schending van de Regeling zorginkoop.
   • met behulp van een handhavingsverzoek kan de NZa worden verzocht de zorgverzekeraar te dwingen het zorginkoopbeleid 2020 aan te passen of aan te vullen. Dit zodat de gewenste transparantie ontstaat. Let wel, de zorgverzekeraar dient de aanpassing van het inkoopbeleid 2020 wel in overeenstemming met de dwingende regels uit de Regeling zorginkoop te doen; zo dienen bepaalde wijzigingen na 1 april 2019 in het inkoopbeleid 2020 niet alleen tijdig en gemotiveerd te geschieden maar ook op dezelfde wijze als waarop het beleid eerder bekend werd gemaakt door de betrokken zorgverzekeraar.
   
   
4. Onduidelijk wat een zorgverzekeraar bedoelt in zijn inkoopbeleid?
   • wenst de zorgverzekeraar of het zorgkantoor bijvoorbeeld uit te gaan van selectieve zorginkoop, informeer dan direct naar de speerpunten en bijbehorende criteria die men aan de dag legt (en verwijs hierbij naar art. 4 Regeling zorginkoop). Is het onvoldoende helder, zie dan punt 3, punt 5 en punt 7.
   • worden er speerpunten bij de zorginkoop gehanteerd, ga dan na of die speerpunten in de praktijk haalbaar en uitvoerbaar zijn. Zo niet, maak dat direct schriftelijk kenbaar bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor.
   
   
5. Vraag om verheldering van de punten die onduidelijk zijn in het inkoopbeleid
   • wordt daarmee gewacht, dan kan dat later in het nadeel van de zorgaanbieder uitpakken. Er zou tegengeworpen kunnen worden dat eerst na geruime tijd om opheldering wordt gevraagd en het niet langer opportuun is om punten te verhelderen of aan te passen of dat de zorgaanbieder zijn rechten heeft verwerkt (zie punt 10).
   • vraag indien nodig steeds door (hierbij verwijzend naar art. 5 en 6 Regeling zorginkoop) en neem geen genoegen met een half antwoord. Sinds 1 januari 2018 moet de zorgverzekeraar een duidelijke reactie geven op vragen en opmerkingen van zorgaanbieders (zie ook deze blog). Voorkom bijvoorbeeld dat bepaalde criteria die van groot belang zijn voor de zorginkoop voor meerdere uitleg vatbaar blijven. Dit mede in verband met het voorgaande punt.
   • indien nodig, meld dat bij het uitblijven van een (sluitend) antwoord u ertoe wordt gedwongen juridische stappen te overwegen en verwijs hierbij naar art. 5 Regeling zorginkoop (zie punt 10). Dit kan zijn: de NZa verzoeken handhavend op te treden vanwege schending van de Regeling zorginkoop en/of het laten opleggen van een transparantieverplichting aan de zorgverzekeraar/zorgkantoor om zo de gewenste duidelijkheid alsnog te laten te verschaffen (zie punt 9). Als gezegd staan bepaalde zorgverzekeraars wegens eerder door de NZa vastgestelde schendingen van de Regeling zorginkoop bij de NZa in 2019 nu ‘op scherp’.
   
   
6. Neem de leiding bij het proces en informeer
   • leg een voorstel (met procesafspraken) neer bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor en/of meld zelf welke punten in ieder geval dienen te worden meegenomen om te komen tot een contract 2020;
   • geef zo vroeg mogelijk aan waar knelpunten bij de contractering worden voorzien. Die punten kunnen zien op elementen die in bestaande contracten zijn opgenomen of punten die als gevolg van wijzigingen in het beleid of wet- en regelgeving een rol (kunnen) gaan spelen.
   • wijs indien nodig de zorgverzekeraar op dreigende schending van verplichtingen uit de Regeling zorginkoop en/of de zorgplicht.
   • zet de zorgverzekeraar in op exclusieve contractering en laat zich dat voorzienbaar niet verenigen met de juiste invulling van zijn zorgplicht, wijs belanghebbenden zoals patiëntenverenigingen op de gevolgen hiervan zodat ook zij tijdig op de hoogte zijn van deze ontwikkeling.
   
   
7. Leg vooraf vast wie wanneer met elkaar contact heeft
   • dit voorkomt dat overleg ten behoeve van het contracteerproces suboptimaal verloopt, omdat zaken die eerder zijn toegelicht of overeengekomen niet opnieuw dienen te worden besproken met andere personen.
   • verzeker dat men overleg heeft met personen die het mandaat hebben om namens de zorgverzekeraar of het zorgkantoor de gewenste beslissingen te nemen.
   
   
8. Verken tijdig de mogelijkheid om efficiënter te contracteren
   • verken de mogelijkheden om bij de contractering samen te werken binnen de kaders van de Mededingingswet, zoals een samenwerking tussen onderling niet concurrerende zorgaanbieders of een samenwerking die profiteert van de bagatelbepaling uit de Mededingingswet.
   • de inzet van een zorgmakelaar of andere vertegenwoordiger kan de zorgaanbieder ontlasten en een efficiënter zorginkoopproces voor zowel zorgaanbieder als zorgverzekeraar teweeg brengen. Het verkennen van de mogelijkheid van de inzet van een zorgmakelaar kwalificeert volgens de NZa ook als een van de Good Contracting Practices.
   • ook de minister van VWS geeft aan dat er ruimte bestaat voor samenwerking tussen zorgaanbieders bij de zorginkoop en verwijst daarbij naar dit voorbeeld.
   • let op, een collectieve boycot van zorgcontracten in de eerste lijn is in strijd met de Mededingingswet, zo bevestigde ACM in 2017.
   
   
9. Zorgkantoren en zorgverzekeraars met Aanmerkelijke Marktmacht dienen een objectief transparant en non-discriminatoir inkoopbeleid te hanteren
   • Aanmerkelijke Marktmacht (“AMM”) betekent dat een zorgverzekeraar of zorgkantoor zoveel macht heeft dat hij zich onafhankelijk van concurrenten of de wens van consumenten kan gedragen.
   • volgens de Memorie van Toelichting bij de Wet marktordening gezondheidszorg geldt dat een zorgverzekeraar of zorgkantoor bij een marktaandeel vanaf 55%, behoudens tegenbewijs, over AMM beschikt. Ook bij een lager marktaandeel kan sprake zijn van AMM.
   • wanneer een zorgverzekeraar of een zorgkantoor over AMM beschikt, schept dat bepaalde verantwoordelijkheden. Voor meer informatie ten aanzien van AMM, klik hier en hier.
   • de NZa heeft de bevoegdheid aan een zorgverzekeraar of zorgkantoor met een AMM-positie (met spoed) bepaalde verplichtingen op te leggen, zoals de verplichting om transparantie te betrachten bij bijvoorbeeld de zorginkoop (zie punt 3).
   
   
10. Wees alert op de timing en termijnen
    • volgens art. 6, eerste lid, Regeling zorginkoop is de zorgverzekeraar gehouden bij het zorginkoopproces een redelijke termijn te hanteren om zorgaanbieders het voorstel te laten bestuderen en vragen te stellen.
    • de redelijke termijn bedraagt op grond van art. 6, tweede lid, Regeling zorginkoop ten minste vier weken, tenzij partijen anders overeenkomen.
    • ga tijdig na of gehanteerde termijnen ook redelijk zijn. Verzoek de NZa indien nodig om handhavend op te treden vanwege schending van art. 6 Regeling zorginkoop.
    • als een reactietermijn voor het aanleveren van bepaalde data te kort is, vraag de zorgverzekeraar of het zorgkantoor om uitstel en verwijs hierbij naar art. 6 Regeling zorginkoop. Meld daarbij indien van toepassing dat punten in een contractsvoorstel onvoldoende duidelijk zijn, of dat relevante stukken van de zorgverzekeraar, zorgkantoor of derde partij niet of later dan voorzien beschikbaar zijn gekomen.
    • zorgverzekeraars zijn op grond van art. 7 Regeling zorginkoop gehouden alle wijzigingen in de informatie die op grond van art. 4 Regeling zorginkoop uiterlijk 1 april 2019 beschikbaar zijn gesteld zowel (i) tijdig als (ii) gemotiveerd bekend te maken. Wordt dat niet gedaan, wijs de zorgverzekeraar daarop en verzoek indien nodig de NZa om handhavend op te treden.
    • de overheid en de NZa wensen dat zorg bijtijds wordt gecontracteerd. Uiterlijk zeven weken voor het einde van het kalenderjaar (12 november 2019) moeten de nieuwe poliswaarden bekend worden gemaakt door zorgverzekeraars. Op dat moment moet ook bekend zijn welke zorgaanbieder de zorgverzekeraar heeft gecontracteerd.
    • wil een zorgverzekeraar (i) zorgaanbieders gelijk behandelen, (ii) uiterlijk zeven weken voor het einde van 2019 kunnen melden met welke zorgaanbieder een contract voor 2020 is gesloten en (iii) een redelijke termijn van minimaal vier weken hanteren, dan zal de zorgverzekeraar uiterlijk medio oktober 2019 aan de zorgaanbieders zijn contractaanbod moeten doen.
    
    
11. Bewaak de procedure en termijnen en win bijtijds advies in
    • bewaak de procedure. Rappelleer indien nodig per e-mail zodra termijnen niet door de zorgverzekeraar of het zorgkantoor (dreigen te) worden gehaald en doe daarbij een nieuw voorstel. Op die manier kan, mocht er veel vertraging optreden, worden aangegeven dat dit niet ten koste mag gaan van de reactietermijn die de zorgaanbieder van de zorgverzekeraar of het zorgkantoor krijgt en dat daarvoor een passende oplossing dient te worden gevonden (verwijs hierbij naar de verplichting om redelijke termijnen te hanteren vervat in art. 6 Regeling zorginkoop).
    • wanneer een zorgverzekeraar weigert antwoord te geven op een vraag, wijs op het feit dat art. 5 Regeling zorginkoop maakt dat de zorgverzekeraar tot het moment waarop de contracten gesloten zijn voldoende beschikbaar voor vragen en opmerkingen van zorgaanbieders dient te zijn. Ook (zie deze blog) dient de zorgverzekeraar tijdig een duidelijke reactie te geven op vragen en opmerkingen van de zorgaanbieder.
    • bereid het contracteerproces tijdig voor of laat dat voor u doen (zie punt 6). Om tijdens het contracteerproces op onderbouwde wijze te kunnen communiceren met en reageren op de zorgverzekeraar of het zorgkantoor is het raadzaam bijtijds te beschikken over relevante data. Benchmarking is toegestaan mits dat binnen de kaders van de Mededingingswet geschiedt. Klik hier voor meer informatie.
    
    
12. Verken tijdig uw (juridische) positie
    • snel en efficiënt juridisch advies inwinnen en indien nodig juridische stappen zetten is met name goed mogelijk als er een goed dossier opgebouwd is.
    • het is mede met het oog op het voorgaande raadzaam om verslagen (bijvoorbeeld per e-mail) te maken van overleg met een zorgverzekeraar of zorgkantoor. Stuur dat na afloop van overleg toe aan uw contactpersoon bij de zorgverzekeraar of het zorgkantoor.
    • laat u daarbij niet ontmoedigen door een reactie dat men met verslaglegging niets doet of dat daar niet op zal worden gereageerd. Om bij de NZa snel een succesvol beroep te doen op de Regeling zorginkoop is het prettig wanneer direct kan worden getoond waarom verplichtingen uit de Regeling zorginkoop door de zorgverzekeraar worden geschonden en handhavend optreden door de NZa geboden is. Goede dossiervorming komt evenzeer van pas als een gang naar de Geschilleninstantie of de civiele rechter gevolgd moet worden.
    • houd rekening met het feit dat zorgverzekeraars ook zonder machtspositie op grond van de Zvw gehouden zijn aan de zorgplicht en de NZa toeziet op naleving van de zorgplicht. Meer informatie hierover treft u hier aan.

Werkt u ongecontracteerd, dan is het volgende voor u relevant. De hoogte van de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg wordt ontleend aan de rechtspraak. Daarin is bepaald dat de vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg geen feitelijke ‘hinderpaal’ mag vormen voor patiënten, waardoor hun vrije artsenkeuze wordt belemmerd. Een ‘vlaktaks’ (generiek kortingspercentage) is daarbij niet toegestaan volgens de rechter. Bij het bepalen van de vergoeding moet rekening worden gehouden met de feitelijke (inkoop)kosten per zorgtype. Deze kosten worden afgeleid uit het gewogen gemiddelde van het daadwerkelijk gedeclareerde tarief voor een bepaalde zorgvorm.

Voor meer informatie, raadpleeg www.zorgcontractering.com.

Volg Maverick Advocaten op Twitter en LinkedIn